Bulletin d'inscription (*) Champs obligatoires

    Nom* :
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    Mobile :
    Adresse* :
    Code postal* :
    Ville* :
    Courriel* :
    Profession ou activité principale* :
    Personne à prévenir en cas d'urgence :
    - tél.

    Hébergement


    Je m'inscris au stage du :
    Hébergement:
    Réduction:
    Je règlerai le prix du séjour de 530.- € (tout compris) par chèque ou en espèces au début du stage (pas de carte de crédit). La participation au premier jour d’un stage implique le paiement intégral de la semaine. Tout stage interrompu ne peut donner aucun droit à remboursement. J'accepte sans réserve ni restriction les modifications pouvant intervenir dans le programme du séjour de Jeûne et Randonnée et déclare renoncer à tout recours contre l'organisateur.

    Questionnaire santé

    Est-ce votre premier jeûne? OuiNon
    Age :
    ans
    Taille :
    cm
    Poids :
    kg

    Je suis sous traitement médical: NonOui - pour la pathologie :
    Dans ce cas, joindre impérativement un certificat médical attestant que vous pouvez participer à ce stage.

    Je déclare être en bonne santé physique et mentale et être apte à faire plusieurs heures de marche par jour. Je déclare prendre et assurer la responsabilité de mes activités personnelles et en groupe et avoir souscrit un contrat d’assurance couvrant ma Responsabilité Civile Individuelle (en cas de dommages causés à des tiers)
    Je reconnais avoir pris connaissance des contre-indications au jeûne.
    Les informations mises à votre disposition par notre structure ne peuvent en aucun cas remplacer la consultation et les soins prodigués par votre médecin et ne doivent par conséquent jamais être interprétées comme pouvant le faire. En cas de problème ou de doute, consulter votre médecin traitant est la seule attitude à adopter.

    Lu et approuvé

    Remarques

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